Présentation des CMD

Sur l’ensemble de la base et à l’intérieur de chaque CMD pour la plupart des CMD, ce sont les 7 variables suivantes qui ont le meilleur pouvoir explicatif :

• les classes d’âge ;
• l’isolement thérapeutique (oui/non) ;
• la pathologie somatique lourde (oui/non) ;
• l’ancienneté dans le séjour (3 mois ou 6 mois) excepté pour la CMD F8
• les sous-groupes psychiatriques définis dans chaque CMD
• les classes de l’échelle globale de fonctionnement (EGF)
• la dépendance physique (traitée selon un score unique)

Contrairement à la classification à la journée pondérée élaborée spécifiquement pour le PMSI en " soins de suite et réadaptation ", il n’a pas été possible d’identifier des situations cliniques générant une consommation différenciée (particulièrement élevée ou au contraire particulièrement réduite) de ressources, excepté la mise en chambre d’isolement (cf ci-après). Par ailleurs, contrairement à la classification à la journée pondérée élaborée spécifiquement pour le PMSI en " soins de suite et réadaptation ", il a été décidé de ne pas introduire de groupes de prises en charge dont les marqueurs seraient certaines activités ou certaines intensités d’activités : en effet, l’utilisation d’une classification fondée sur de tels marqueurs présente potentiellement des effets pervers inflationnistes du point de vue de l’enregistrement de l’activité.

LES TROIS GROUPES D’AGE

La segmentation de chaque CMD, à l’exception de la CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence F9, s’appuie systématiquement sur 3 groupes d’âge:

• les adultes (plus de 19 ans),
• les adolescents (12 ans à 19 ans),
• et les enfants (moins de 12 ans).

La CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence F9, quant à elle, est subdivisée en 2 groupes d’âge : les adultes (plus de 19 ans) et les enfants-adolescents (19 ans et moins)
L’âge constitue ainsi le premier noeud de l’arbre de décision de chaque CMD. En effet, à prises en charge cliniques égales, à pathologie ou à niveaux de dépendance identiques, les enfants et adolescents hospitalisés à temps plein enregistrent en moyenne une consommation de ressources plus importante que celle des adultes.

LE GROUPE DEFINI PAR LA MISE EN CHAMBRE D’ISOLEMENT THERAPEUTIQUE

Un groupe de prise en charge clinique spécifique a été identifié : il s’agit des patients ayant eu au moins un jour de mise en chambre d’isolement durant la période hebdomadaire. Ces patients enregistrent, en moyenne, une consommation accrue notamment d’activités de type surveillance et accompagnements, par rapport aux patients n’ayant pas eu d’isolement thérapeutique.

LE GROUPE DEFINI PAR LA PRESENCE D’UNE PATHOLOGIE SOMATIQUE LOURDE

Les patients atteints d’au moins une affection somatique lourde durant la période hebdomadaire (définie durant la constitution de la base de données, comme une affection entrainant au moins 1 heure par jour de soins ou d’accompagnement par le service enquêté pour sa seule prise en charge) enregistrent également une consommation de ressources plus importante, qu’il s’agisse d’activités de soin, de présence/accompagnement ou d’examens médico-techniques et de médicaments.

LE GROUPE DEFINI PAR UNE ANCIENNETE DANS LE SEJOUR DE PLUS DE 3 OU 6 MOIS

Les situations des patients dont l’ancienneté dans le séjour excède un seuil de 3 ou 6 mois discriminent la consommation de ressources différemment selon les CMD :

• Dans les CMD F0 à F7 et F1 + (F3, F6), les patients dont l’ancienneté est supérieure à 3 mois sont repérés par une consommation de ressources diminuée ;
• Alors que dans la CMD Troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance ou l’adolescence F9, les patients dont l’ancienneté est supérieure à 6 mois sont repérés par une consommation supérieure de ressources.
• Dans la CMD Troubles du développement psychologique F8, le critère d’ancienneté dans le séjour n’intervient pas dans l’arbre de décision.

LES SOUS-GROUPES DE MORBIDITE PSYCHIATRIQUE VARIABLES SELON LA CMD

Les pathologies psychiatriques présentent globalement une très faible capacité discriminante vis à vis des coûts. En revanche, les experts ont utilisé cette variable de morbidité avec l’objectif d’affiner la description clinique jusque-là très frustre au niveau du découpage en CMD. Selon les CMD, 2 à 6 sous-groupes de morbidité psychiatriques sont proposés :

Exemple :

LES DEUX GROUPES DEFINIS PAR L’ECHELLE GLOBALE DE FONCTIONNEMENT (EGF)(7)

Les patients dont le score de l’échelle globale de fonctionnement est inférieur ou égal à 20 enregistrent une consommation de ressources supérieure à celle des patients dont l’échelle globale de fonctionnement a été cotée à un niveau supérieur à 20.

LES DEUX GROUPES DEFINIS PAR LA DEPENDANCE PHYSIQUE

• Il a été décidé de traiter les variables de dépendance sous la forme d’un score en ne retenant que les variables de dépendance physique ; la dépendance relationnelle et comportementale, n’étant pas reproductible, est approchée par d’autres variables plus fiables auxquelles elle est liée (l’âge, la dépendance physique et l’échelle globale de fonctionnement).
   
• Le score de dépendance physique est calculé en additionnant les cotations des 4 variables suivantes : dépendance à l’alimentation, dépendance à l’habillage, dépendance au déplacement, dépendance à la continence(8). Ce score prend, par cumul des 4 cotations, des valeurs allant de 4 (indépendance pour les 4 activités) à 16 (assistance majeure ou totale pour les 4 activités).

Deux groupes de dépendance sont ainsi constitués dans chaque CMD selon la partition suivante : score de dépendance physique inférieur ou égal à 10 / score de dépendance physique supérieur à 10.

Remarque : quatre CMD (CMD Z00, CMD R, CMD moins de 3 ans, et CMD F99) n’ont pas été segmentées ni selon les critères ci-dessus, ni selon d’autres critères, compte tenu du nombre extrêmement faible de semaines-patient dans ces CMD.

(7) L'échelle d'évaluation globale du fonctionnement correspont à l'axe V du DSM : elle permet d'indiquer un jugement sur le niveau de fonctionnement global de l'individu. Au moyen d'une note unique entre 1 (le plus bas niveau correspondant au fonctionnement le plus dégradé) et 100 (le plus haut niveau correspondant à un bon fonctionnement), elle doit être cotée en tenant compte uniquement du fonctionnement psychologique, social et professionnel ou scolaire.
(8) La variable de dépendance à la toilette très liée à celle de dépendance à l'habillage et expliquant la même consommation de ressources n'est pas intégrée dans ce score.