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Les spécificités de la prise en charge psychiatrique sont d’associer, sur une période souvent longue, de nombreuses modalités de soin, de l’ambulatoire à l’hospitalisation complète et partielle. |
Hypothèse
L’hypothèse centrale est la suivante :
" Le poids économique d'une prise en charge thérapeutique, considérée dans sa globalité, sur un an, voire sur plusieurs années est prédictible par les caractéristiques sociales, médicales du patient - y compris les consommations de soins antérieures - et par les caractéristiques des structures qui accueillent ce patient. "
Modèles
Dans le cadre de cette analyse, deux modèles sont utilisés :
1 - Un modèle dit " trajectoire du patient ", traduisant la succession dans le temps des " types " de prise en charge: hospitalisation complète, à temps partiel et ambulatoire, à partir d’un instant initial, pendant une durée donnée et dans un secteur donné.
Il est souhaitable que " l’instant initial " coïncide avec un nouvel " épisode de soins " (i.e. : nouvelle succession de soins après une interruption qui peut être relativement longue), afin de comparer des trajectoires pouvant a priori présenter des similitudes. Il est également souhaitable que la durée d’observation soit suffisamment longue pour " englober " l’épisode de soins. La succession des différents types de prise en charge est ensuite transformée en volumes annuels ou trimestriels de prise en charge à temps complet, temps partiel ou ambulatoire. L’étape suivante consiste à définir des groupes de patients dont les trajectoires sont semblables au regard de ces volumes.
2 - Un modèle d’analyse du volume global de prise en charge. La trajectoire est transformée en un " indice global de consommation ", obtenu par la combinaison linéaire des types de prise en charge. Un poids attribué à chacun de ces types a été défini à dires d’experts. Cette transformation en un indice qui a une valeur numérique permet de mettre en regard la consommation globale de soins avec les autres éléments caractérisant le patient.
Un biais de taille
Quel que soit le mode de recueil des données pour tester ces modèles, il est nécessaire de s’affranchir d’un effet de structure. En effet, la comparaison des patients soignés, ainsi que leurs parcours dans des structures aux organisations de soins différentes, doit tenir compte du positionnement relatif des structures, selon les dispositifs de soins qu’elles mettent à disposition des patients.
G. MASSE, dans La psychiatrie ouverte : une dynamique nouvelle en santé mentale (Rapport au Ministère de la Santé, Editions ENSP, Rennes, 1992), distingue ainsi trois types de structures :
- les structures repliées, les plus proches de l’asile au sens classique, où la part de l’hospitalisation à temps complet est importante;
- les structures semi-ouvertes, fonctionnant sur le modèle de la sectorisation, où l’extra-hospitalier est déployé, mais en vase clos au service de malades au long cours ;
- les structures ouvertes où existe une gamme de soins variés, avec développement de la psychiatrie de liaison et délocalisation des lits, et pour lesquelles le recrutement des patients est très diversifié.
Une grande variabilité des soins pour des malades supposés présenter des caractéristiques semblables est induite par la disparité des caractéristiques des structures soignantes. Cela nécessite le relevé d’indicateurs sur l’équipement et les moyens en personnel des établissements qui participent au recueil des données.
Ces éléments d’information ont été recherchés dans les rapports annuels d’activité de secteur, mis en place par la Direction Générale de la Santé.