TRAJECTOIRES DE SOINS : PREMIERS RESULTATS

Modalités de travail

Ces premiers résultats ont pu être obtenus en conjuguant analyse statistique et travail à dire d’experts.

Un groupe technique, limité à une quinzaine d’experts a été constitué en juin 1995, afin de participer activement à ces travaux. Cette équipe pluridisciplinaire est composée de médecins cliniciens de la discipline psychiatrique, de médecins travaillant dans des Départements d’Information Médicale (DIM), et possédant en tant que tels, une expérience des systèmes d’information médicalisés, de statisticiens.

Le traitement des données a été assuré par une équipe de mathématiciens spécialistes des problématiques propres à l’économie de la Santé (laboratoire d’Analyse des Structures et des Systèmes - UMR 5028 CNRS - Université Claude Bernard - Lyon I à Villeurbanne).

De juin 1995 à décembre 1996, le groupe technique a collaboré à l’organisation de la remontée des bases de données en provenance des établissements. S’agissant toujours des modalités de travail, le groupe technique s’est ensuite réuni une fois par mois environ, entre janvier 1997 et juin 1998, afin d’étudier avec les mathématiciens du laboratoire CNRS, au fur et à mesure de leur production, les résultats issus des analyses et de proposer les hypothèses de travail .

S’agissant du modèle " trajectoire du patient " :

Les scénarios de formalisation des trajectoires de soins sont référés à une durée d’observation de 12 mois. Il s’agissait de définir des groupes de patients dont les trajectoires, au sens combinaison des volumes de prise en charge à temps complet, à temps partiel et en ambulatoire, sont semblables.

Quelle que soit la formalisation de la trajectoire, les groupes dont les trajectoires présentent des similitudes sont au nombre de 5 à 8, avec systématiquement un groupe d’effectif élevé correspondant à des patients ayant peu de prises en charge durant les 12 mois.
Lorsqu’à dire d’experts, certains groupes sont subdivisés, le nombre total de groupes passe à 11. En revanche, les limites de ces groupes sont moins nettes, autrement dit les différences de trajectoires d’un groupe à l’autre sont moins marquées.

Une fois que ces groupes de patients aux trajectoires similaires ont été établis, restait à vérifier si l’affectation d’un patient à un des groupes pouvait se faire par la seule connaissance de son profil médico-social. Les résultats obtenus semblent indiquer que la seule connaissance du profil médico-social ne permet de prédire le type de trajectoire que pour 20 à 30 % des patients.
La prise en compte supplémentaire des indicateurs de description des secteurs accueillant les patients n’améliore pas cette prédiction.

S’agissant du modèle " indice global de consommation "

L’indice global est une variable synthétique construite par une procédure d’agrégation algébrique, c’est une moyenne pondérée des différents types de consommation.

Deux systèmes de pondération ont été élaborés à dire d’experts. Dans chaque système, les pondérations concernent respectivement la prise en charge à temps complet, celle à temps partiel et celle en ambulatoire. Il était difficile d’opérer un choix réellement argumenté de ces coefficients. Il est clair que cette variable est entachée de subjectivité. Les deux systèmes de pondération testés sont les suivants (1, 0.5, 0.25) et (1, 0.7, 0.2). Cela signifie par exemple que pour le premier système, une prise en charge à temps complet équivaut à deux prises en charge à temps partiel et à quatre prises en charge en ambulatoire.

Le pouvoir explicatif des variables médico-sociales, auxquelles sont ajoutés les indicateurs de structures, a été testé. Il apparaît que 23 % environ de la variance totale est expliqué par ces variables et indicateurs, dans les deux systèmes de pondération.

Premières conclusions

Au terme de ces premiers travaux, on observe qu’au regard des informations disponibles, tant du point de vue du profil médico-social, que du point de vue des informations de structure, la " consommation de ressources" par le patient, sur un an, qu’elle soit exprimée par une trajectoire ou un volume global, n’est pas aléatoire. Des groupes aux prises en charge différentes sur une période d’un an peuvent être identifiés.
Toutefois, en l’état d’avancement des travaux, et contrairement à l’hypothèse initiale, il semble difficile de prédire, par la seule connaissance des caractéristiques du patient et de la structure qui l’accueille, l’affectation de ce patient à un de ces groupes de trajectoires.

Plusieurs types de raisons peuvent expliquer la difficulté, au cours de ces premiers travaux, de fonder la prédictibilité des prises en charge, sur la base des éléments d’informations disponibles sur le patient et sa structure d’accueil :

• une actualisation des données enregistrées difficilement évaluable;
• un niveau d’exhaustivité de l’information recueillie extrêmement variable selon les lieux et les types de patients
• une impossibilité à suivre les patients qui changent de secteur (le recueil par patient étant centré sur un secteur donné)
• des choix pratiques et méthodologiques à redéfinir, concernant notamment la durée d’observation, le regroupement des prises en charge, les critères permettant de définir un début d’épisode.

Selon la vision la plus pessimiste, on peut aussi supposer que les éléments socio-démographiques recueillis dans la fiche patient, n’ont de toutes façons qu’un pouvoir prédictif faible, comparés à d’autres éléments indisponibles dans ces fiches.

Parallèlement à cette première analyse, de nouvelles options sont envisagées.